MALFORMATIONS CONGÉNITALES

MALFORMATIONS CONGÉNITALES

Toute anomalie constitutionnelle qui apparaît dès la naissance d’un individu constitue ce qu’on appelle une malformation congénitale.

Ces anomalies peuvent être extrêmement variables. Par exemple, il peut s’agir d’une simple incurvation du petit doigt; mais une absence de cerveau peut survenir qui entraîne la mort immédiate.

On distingue donc traditionnellement les malformations majeures – qui sont incompatibles avec la vie ou qui handicapent plus ou moins lourdement l’individu –, et d’autre part les malformations mineures, qui se révèlent sans conséquence sérieuse.

Il est clair que la limite entre ces deux groupes d’anomalies est souvent très difficile à établir. C’est pourtant ce que l’on a tenté de faire dans le présent article, en limitant la question aux seules malformations majeures.

L’incidence sociale qu’exercent les malformations congénitales est déjà considérable par le nombre de cas qui représentent, par leur gravité, et du fait réaliser une prophylaxie de ces anomalies faisant appel à la protection contre les radiations ionisantes (radioactivité et rayons X) et contre les substances toxiques souvent utilisées à des fins médicales, mais risquant de léser l’enfant avant sa naissance.

Fréquence

Chercher à évaluer la fréquence des malformations congénitales, c’est se heurter à un grand nombre de difficultés d’ordre diagnostique et d’ordre pratique (valeur des statistiques). Il semble néanmoins raisonnable d’admettre qu’au moins 3 p. 100 des naissances sont grevées d’une malformation majeure qui peut, dans certains cas, ne se manifester que plus tard au cours de la vie. Cette fréquence paraît constante quelle que soit la race, le milieu social, etc. Le seul facteur de variabilité paraît être le sexe: le garçon semble plus vulnérable que la fille. La consanguinité des parents augmente les risques, en particulier celui de malformations complexes.

La fréquence des décès par malformations congénitales par rapport à la mortalité infantile globale varie selon les pays. Elle semble néanmoins inversement proportionnelle à la mortalité par causes exogènes (carence, infections). En France, elle représente environ 10 p. 100 de la mortalité infantile. Le tiers de la mortalité par malformations se situe dans la période néo-natale, près de la moitié au cours du premier mois et approximativement 80 p. 100 dans la première année.

Étiologie

Les malformations congénitales relèvent de trois grandes causes: un tiers environ est dû à des aberrations chromosomiques, un tiers à des mutations géniques, un tiers à des embryopathies.

Les aberrations chromosomiques portent sur le nombre et la structure des chromosomes. Elles ne sont pas, en principe, héréditaires, étant donné l’importance des troubles constitutionnels qu’elles entraînent.

Les mutations géniques sont responsables des maladies héréditaires au sens strict, telles que l’achondroplasie, le daltonisme, l’hémophilie, l’albinisme, etc. Résultant de mécanismes génétiques, elles obéissent aux lois de Mendel et sont transmises selon le mode récessif (autosomique et gonosomique, c’est-àdire lié au sexe) ou selon le mode dominant.

Les embryopathies sont des maladies de l’embryon, dues à des causes diverses. En premier lieu, les rayonnements ionisants (rayons X surtout) sont cause de malformations graves, principalement une microcéphalie, qui caractérisent les «enfants des rayons»; ces rayonnements agissent accidentellement dans les installations atomiques par exemple et, trop souvent, à la suite d’irradiation médicale intempestive (thérapeutique ou diagnostique) de femme dont on a méconnu la grossesse. En second lieu, des substances toxiques, tels certains médicaments (la Thalidomide en est un exemple) sont responsables de malformations variées (phocomélie).

Des infections virales (rubéole, cytomégalovirus) et paristaires (toxoplasmose), enfin, peuvent être cause d’embryopathies. Le fait est acquis dans le cas de la rubéole qui peut provoquer cécité, cardiopathie congénitale et surdité.

Dans leur ensemble, ces facteurs «tératogènes» doivent, pour être nocifs, agir dès les premières semaines de la grossesse; passé le troisième mois, le fœtus n’est plus guère vulnérable. Pendant les premières semaines de la vie embryonnaire, il existe un «calendrier» très précis du développement de l’embryon, et le même agent, le virus de la rubéole par exemple, aura un effet très différent selon qu’il frappe à la troisième ou à la cinquième semaine de la vie fœtale. La genèse d’une cardiopathie, d’une cataracte ou d’une surdité dépend donc de la date précise de l’infection. Du point de vue pratique, il faut évidemment tenter dans toute la mesure du possible de protéger une femme enceinte contre une infection rubéolique en l’aidant à la combattre par des inoculations de gamma-globulines dont les propriétés immunitaires peuvent être utiles. Le dosage des anticorps maternels permet de juger de la réalité de l’atteinte virale. Dans l’affirmative, le risque de malformation de l’enfant est de l’ordre de 16 à 85 p. 100, donc élevé.

La prévention des accidents génétiques résultant d’irradiations exige l’application de méthodes protectrices rigoureuses aussi bien pour les hommes que pour les femmes. Les rayonnements sont toujours dangereux, quelle que soit leur dose, même faible. Dans le cas des rayons X, administrés dans un but thérapeutique ou diagnostique (radioscopie ou graphie), il faut toujours s’abstenir d’irradier le bassin d’une femme en période d’activité génitale, si l’on n’est pas certain qu’elle n’est pas enceinte. On prescrira donc immédiatement après les règles l’examen radiologique jugé nécessaire.

Il est toujours très important de savoir si une malformation congénitale survenue dans une famille risque de se reproduire lors d’une naissance ultérieure. Si toutes les malformations sont congénitales, seules, en effet, certaines sont héréditaires et donc susceptibles de se renouveler. Dans le cas de maladies par aberrations chromosomiques, il est facile de mettre l’anomalie en évidence et, le plus souvent, il s’agit d’un accident unique qui ne se reproduira pas. De même, un généticien averti pourra, en général, faire la part d’une maladie héréditaire et d’une maladie par embryopathie. Dans le premier cas, le risque de récurrence est de 25 p. 100 pour une maladie récessive, et de 50 p. 100 pour une maladie dominante. Dans le deuxième cas, ce risque est nul. Il existe pourtant certaines occasions où il est très difficile de faire cette distinction et où on ne pourra évaluer le risque de récurrence.

Principales anomalies congénitales

Malformations du système nerveux central

L’anencéphalie est caractérisée par une absence presque complète de cerveau. Elle entraîne rapidement la mort de l’enfant. La fréquence varie sensiblement selon les régions géographiques. Elle est de l’ordre de 1 cas pour 2 000 naissances. La cause de l’anencéphalie est mal connue. On a décrit des cas d’anencéphalie familiale.

Le spina bifida est souvent associé à l’anencéphalie, soit chez un même enfant, soit chez des frères et sœurs. Caractérisé par une absence de fermeture du canal rachidien, il est plus ou moins grave. Sa fréquence est de l’ordre de 2 p. 1 000. Il est opérable dans les cas les moins prononcés.

L’encéphalopathie englobe une large gamme de déficits intellectuels, depuis la débilité profonde jusqu’à un simple retard. Elle peut résulter d’une infinité de causes relevant des trois grands groupes étiologiques des malformations congénitales définis plus haut. Toutes les aberrations chromosomiques portant sur les autosomes et un grand nombre de celles qui portent sur les chromosomes sexuels sont responsables d’une encéphalopathie.

Les embryopathies peuvent, on l’a vu, être la cause d’une encéphalopathie comme la microcéphalie des «enfants des rayons» avec encéphalopathie grave. Beaucoup d’encéphalopathies sont provoquées par des mutations géniques; en particulier les maladies métaboliques d’origine génétique s’accompagnent souvent d’une arriération mentale. La phénylcétonurie, la galactosémie sont cause d’une encéphalopathie grave. Mais on sait maintenant les dépister à la naissance et corriger «l’erreur innée du métabolisme» par une modification appropriée du régime de l’enfant. On peut donner ainsi à ces enfants une vie quasi normale.

Il faut encore mentionner, parmi les maladies métaboliques responsables d’une encéphalopathie, les glycogénoses dues à des erreurs du métabolisme du glycogène; les mucopolysaccharidoses; les troubles de la synthèse de l’hormone thyroïdienne; la maladie de Wilson due à une «erreur» du métabolisme du cuivre; les erreurs du métabolisme des lipides cérébraux.

D’autre maladies génétiques sont cause d’encéphalopathie (maladies nerveuses comme la chorée de Huntington). Et il existe enfin un nombre important d’encéphalopathies pour lesquelles on ne retrouve aucune cause: ces malades posent dès lors de très graves problèmes au point de vue eugénique, c’est-à-dire dans le conseil que l’on pourra donner aux familles inquiètes de connaître le risque de récurrence.

La microcéphalie , dont les causes sont multiples, s’accompagne toujours d’une encéphalopathie.

L’hydrocéphalie est due souvent à des causes «mécaniques» s’opposant au bon écoulement du liquide céphalo-rachidien; cette anomalie relève éventuellement d’un traitement chirurgical.

Malformations des yeux

Elles comptent parmi les plus fréquentes.

L’anophtalmie -microphtalmie s’accompagne souvent d’une encéphalopathie. Sa fréquence est de l’ordre de 2 p. 10 000. Elle fait partie du syndrome de la trisomie 13.

La cataracte congénitale est un des principaux accidents de l’infection par le virus de la rubéole.

Autres malformations : colobome, ptosis des paupières, opacités cornéennes, mégalocornées, rétinites.

Les dyschromatopsies ou anomalies de la vision colorée (daltonisme) peuvent altérer la perception de différentes couleurs. Cette anomalie doit son nom à un médecin d’Édimbourg, le docteur Dalton qui, au XVIII^e siècle, décrivit le trouble qui l’empêchait de voir la couleur de sa robe professorale. Il s’agit d’une maladie liée au sexe et frappant presque exclusivement les hommes.

Malformations des oreilles

La surdité est dans 70 p. 100 des cas d’origine génétique. Elle présente deux formes: le type Scheibe, d’origine nerveuse, et le type Mondini, d’origine osseuse, tous deux récessifs.

Les anomalies de l’oreille externe sont très nombreuses et particulièrement fréquentes au cours des aberrations chromosomiques. Ce sont la microtie ou l’anotie (réduction du volume ou absence de pavillon), les fistules et les appendices auriculaires, les «oreilles de capucins».

Malformations du tube digestif

Ce sont les malformations de la bouche qui sont les plus fréquentes.

Le bec de lièvre , associé ou non à une fissure palatine, a une fréquence généralement de l’ordre de 1 à 1,5 p. 1 000. Il est plus commun chez les garçons que chez les filles et souvent il fait partie d’un ensemble malformatif complexe. Sa gravité est très variable, depuis le simple défaut de soudure de la lèvre supérieure jusqu’aux délabrements monstrueux des lèvres, de la gencive et du palais. La part de l’hérédité dans l’étiologie du bec de lièvre est certainement très importante, mais elle n’est probablement pas seule en cause du fait du rôle du milieu au cours de l’embryogenèse. D’une façon habituelle, on estime que le risque de récurrence est de l’ordre de 4 p. 100.

La sténose du pylore est due à la présence d’un anneau musculaire hypertrophié qui gêne le passage des aliments de l’estomac dans l’intestin. Elle frappe 80 garçons contre 20 filles seulement. Le rôle des facteurs génétiques est sans doute peu important. Le risque de récurrence est faible.

Les autres malformations comme l’atrésie de l’œsophage, l’imperforation anale, la macroglosie ou encore l’obstruction intestinale sont rares.

Malformations du squelette et des articulations

Le squelette est le lieu de très nombreuses malformations, et la pathologie osseuse est extrêmement vaste. Un premier groupe de maladies est constitué par les chondrodystrophies génotypiques .

L’achondroplasie (les nains achondroplases sont les nains «classiques» de cirque) est caractérisée dès la naissance par la brièveté des membres et le volume anormal du crâne. La taille ne dépasse pas 1,25 m. Il s’agit d’une anomalie génétiquement dominante. La fréquence est de l’ordre de 1 p. 1 000 naissances.

Les dysplasies osseuses (le plus souvent dominante) sont diverses.

La maladie exostosante est caractérisée par la présence d’excroissances osseuses sur le squelette.

La maladie de Morquio donne de graves malformations thoraciques et pelviennes.

Les autres maladies du système osseux comprennent les mucopolysaccharidoses , en particulier la maladie de Hurler ou gargoylisme , nom donné en raison de la ressemblances des malades avec les gargouilles des églises. Ceux-ci ont des traits extrêmement grossiers avec une ensellure marquée du nez, des narines dilatées, des lèvres épaisses, des yeux saillants. Le crâne est volumineux, le cou court, la colonne vertébrale incurvée par une cyphose importante. Le nanisme peut être extrême. On observe le plus souvent une surdité et une cécité. La maladie connaît deux variétés, l’une autosomique récessive, l’autre récessive liée au sexe.

Dans la maladie de Marfan ou arachnodactylie , les membres sont allongés, les doigts des mains et les orteils sont «arachnéens». La maladie est due à un caractère génétique dominant.

Le syndrome d’Ehlers-Danlos se caractérise par une hyperlaxité cutanée et une hyperélasticité des articulations: ce sont les «hommes caoutchouc».

Il existe enfin des affections osseuses localisées , telles que:

– l’oxycéphalie , ou crâne en tour;

– l’acrocéphalo-syndactylie , ou maladie d’Apert, qui comporte une brachycéphalie, des yeux écartés, un nez petit, une soudure des doigts;

– la maladie de Crouzon avec son crâne en «chapeau de clown», les yeux anormalement écartés et turgescents, le nez en bec de perroquet, l’atrophie du maxillaire supérieur;

– la luxation congénitale de la hanche , fréquente notamment en Bretagne, maladie dominante qui se manifeste le plus souvent chez les filles;

– la brachydactylie , ou brièveté des doigts, maladie dominante sans conséquence grave:

– la symphalangie , ou soudure des deux phalanges, dominante, observée dans certains cas sur plusieurs dizaines de générations;

– l’ectrodactylie , ou absence de doigts;

– la clinodactylie , ou incurvation du cinquième doigt;

– la polydactylie , ou doigts surnuméraires, dominante; elle fait partie de la trisomie 13;

– la syndactylie , ou soudure de deux ou plusieurs doigts, variant de la simple palmure à la fusion complète;

– la pince de homard réduisant la main à une pince composée de deux éléments en raison de l’absence des doigts médians;

– le prognathisme , ou saillie de la mâchoire inférieure; maladie dominante, on la suit sur plusieurs générations dans la famille des Habsbourg d’Espagne.

Atteintes du système musculaire

Les maladies des muscles peuvent être particulièrement sévères. Les myopathies sont les plus fréquentes. Elles sont dues à une atrophie qui frappe les muscles de façon progressive et entraîne une impotence clouant le malade au lit. La maladie, récessive, liée au sexe, frappe les garçons.

Atteintes du système cardio-vasculaire

Les malformations cardiaques congénitales ont une fréquence de 2 à 4 p. 1 000. Elles sont variables du point de vue anatomique. Les plus fréquentes sont les communications interauriculaires et interventriculaires, la persistance du canal artériel, la tétralogie de Fallot. Leurs causes sont multiples et comprennent des facteurs géniques héréditaires ainsi que les facteurs embryonnaires (fœtopathies). Les cardiopathies font souvent partie d’un complexe malformatif associé à d’autres malformations et à une encéphalopathie. Elles font partie de nombreux syndromes par aberrations chromosomiques.

Les cardiopathies congénitales illustrent l’action de la médecine sur les malformations congénitales, puisqu’elles peuvent souvent être, dans une large mesure, corrigées par la chirurgie.

Encyclopédie Universelle. 2012.